精囊腺周围神经血管解剖观察及标本制作(4)
2.1.3 解剖精囊腺动脉
沿分离出的髂内动脉脏支向前下方继续钝性分离,分离过程中可见血管与神经丛交错在一起,在分离血管时,注意保护神经丛不被破坏。分离血管至膀胱下部时,可解剖出髂内动脉的主要分支膀胱下动脉,精囊腺动脉发自膀胱下动脉,及其分支前列腺动脉,主要是于精囊腺顶端后外方穿前列腺丛进入前列腺鞘内,精囊腺动脉与精囊腺、输精管壶腹和输尿管末端关系密切[4]。精囊腺动脉左侧为4、5点,右侧为7、8点方向,由后外上向前内下穿过分布至精囊腺从由后外上向前内下分布至精囊腺,输精管壶腹和输精管。穿过神经丛的精囊腺动脉的走行在不同标本上存在差异,主要观察到的种类有:1支主干至精囊腺。2支主干分别至精囊腺、精囊腺与输精管之间以及其他类型,其中1支主干的较多。
2.2 上面观标本制作
此标本旨在暴露精囊腺丛的前后位置关系和起止的走行,有利于在从上面观察与盆腔各结构的位置关系。
2.2.1 骶前打开腹膜,从上面显露出精囊腺及其周围结构
首先,在骶骨前方分离出下腹下丛,继续向前下方解剖,打开骶前筋膜和直肠两侧的盆脏筋膜,在骶前孔分离出骶丛2~3支,可见其发出分支加入盆丛。分离直肠,切断左侧直肠侧韧带,将直肠拉向右侧,在韧带下方的筋膜中分离出直肠丛,盆丛发出直肠丛的位置是距膀胱直肠陷凹后上方22.的直肠侧壁处[5],并向前方包绕直肠。在直肠前方探查精囊腺的具体位置,并清理周围软组织。
2.2.2 分离精囊腺神经丛
精囊腺显露后,可见Denonvillier筋膜与直肠固有筋膜共同在前列腺后方构成直肠前列腺隔[6],近来国内学者研究Denonvillier筋膜发现其含内有部分神经丛[7]。笔者根据该结果用无齿镊与尖镊细致探查直肠前列腺隔,可在其下部解剖出2~3条较粗的始于两侧盆丛并彼此交通的神经丛,在精囊腺后下部可见其发出多条细小分支至精囊腺及两精囊腺之间的软组织中。沿下腹下丛向下分离、修洁神经至膀胱与前列腺后外侧,可见其延伸为网状的盆丛,结合侧面观精囊腺神经丛的来源及位置,笔者对精囊腺神经丛的解剖区域进行简单划分:耻骨结节与右侧骶骨岬边缘做连线,连接两侧闭孔的连线,两支线交于一点,此交点、右侧闭孔和右侧骶骨岬边缘构成的一个三角形区域,在此区域内细致解剖出精囊腺神经丛以及其来源前列腺丛。此时可见神经丛在精囊腺后外方密集成网状,同时可观察到侧面观制作中分离出的交织成网状的精囊腺神经丛。在前列腺神经丛后下部,可见部分分支穿入Denonvillier筋膜中,组成之前解剖出的精囊腺后壁神经丛。
2.2.3 清理分离精囊腺动脉
精囊腺动脉自膀胱下动脉发出,起初与精囊腺神经丛并无交叉,尔后穿过两侧前列腺神经丛,与精囊腺神经丛的神经形成较多细小的血管神经束分布至精囊腺。精囊腺动脉多从精囊腺顶端的后外侧穿过前列腺丛,在侧面观制作中已经分离较为干净,上面观重点清理精囊腺表面的细小动脉。在多个标本的解剖过程中,精囊腺后壁没有发现较明显的足以营养精囊腺的动脉,可以推测精囊腺的主要营养动脉来自后外侧。
3.结果
3.1 解剖神经丛及血管的定位技巧
精囊腺神经丛位置深在,结构细小,解剖过程中容易被破坏,比较系统的定位关系可以明确重点操作区域。定位时应选用明显的骨性标志,或者盆腔内部较为固定的组织结构。笔者在操作过程中选择使用耻骨联合,耻骨结节,髂耻隆起,耻骨上支骶骨胛和肛提肌腱弓等进行定位,此定位可以既快又准的找到神经丛大致的走向,又可以在围成的空间内解剖,避免盲目分离而破坏结构。
3.2 标本对于临床手术操作的参考价值
文章来源:《中国临床解剖学杂志》 网址: http://www.zglcjpxzz.cn/qikandaodu/2021/0715/470.html
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