前哨淋巴结阴性乳腺癌病人腋窝低位淋巴结清扫(3)
由于腋窝淋巴结转移存在“跳跃转移”以及“转移个体化”现象[5],SLN必然存在假阴性的可能。本研究纳入718例女性病人,SLN假阴性率为5.6%(40/718)。若根据术中SLN阴性结果而未进一步行腋窝淋巴结清扫,则由于未准确评估腋窝淋巴结状态,可能导致临床治疗决策偏差。本研究单因素分析发现腋窝低位淋巴结转移与腋窝淋巴结触及情况、SLNB数目、脉管癌栓、神经侵犯、HER2、分子分型显著相关。术前腋窝淋巴结可触及时,腋窝低位淋巴结转移率显著增加(P<0.001)。存在脉管癌栓,明显增加腋窝低位淋巴结转移率(P<0.001)。神经侵犯亦明显增加腋窝低位淋巴结转移率 (P=0.003)。HER2阳性病人的腋窝低位淋巴结转移率明显增加(P=0.016)。分子分型为HER2过表达型病人的腋窝低位淋巴结转移率明显增加 (P=0.038)。多因素分析发现,腋窝淋巴结触及情况、SLNB数目、脉管癌栓、神经侵犯、分子分型为HER2过表达型是腋窝低位淋巴结转移的独立危险因素。对于有以上5类高危因素的病人,在SLN阴性的情况下进一步行腋窝低位淋巴结清扫完全必要。
上肢淋巴水肿的发生跟手术时逆向腋窝淋巴结示踪剂(axillary reverse mapping,ARM)显示的引流上肢淋巴液的淋巴结清扫相关[19],而ARM淋巴结位置基本位于腋静脉下方、第2肋间臂神经上方[20]。本研究将腋窝低位淋巴结解剖区域边界定义为:上缘为第2肋间臂神经,内侧为前锯肌外侧缘,外侧至背阔肌前缘。本研究术后中位随访27.9个月,上肢淋巴水肿5例,发生率0.7%(5/718),有效地保留ARM淋巴结,显著降低上肢淋巴水肿发生率。由于术中有效地保留第2肋间臂神经,病人术后上肢内侧皮肤感觉功能正常,无局部皮肤麻木和感觉障碍等。术后切口均Ⅰ期愈合,均在术后1~2周拔除引流管。拔管时间未明显延长。所以,对SLN阴性的病人进行腋窝低位淋巴结清扫是安全的。
行单纯乳房切除且SLN阴性的病人,5.6%存在腋窝低位淋巴结转移。对于术前腋窝淋巴结可触及、SLNB数目≤2枚、存在脉管癌栓、神经侵犯或分子分型为HER2过表达型的病人,在SLN阴性时建议进一步行腋窝低位淋巴结清扫术。本研究为回顾性,尚需前瞻性多中心临床研究,验证腋窝低位淋巴结转移的高危因素与远期复发及生存之间的关系。
部分数据来源:上海交通大学乳腺癌数据库(Shanghai Jiaotong University Breast Cancer Database,SJTUBCDB)。
致谢:感谢上海交通大学医学院附属瑞金医院外科乳腺疾病诊治中心团队提供的数据支持;感谢上海交通大学医学院附属瑞金医院外科乳腺疾病诊治中心沈坤炜、陈小松对本研究提供的帮助及支持。
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文章来源:《中国临床解剖学杂志》 网址: http://www.zglcjpxzz.cn/qikandaodu/2021/0715/468.html